Infertilità di coppia: Tecniche di PMA

Le tecniche di procreazione medicalmente assistita PMA sono state perfezionate per permettere il concepimento di un bambino anche alle coppie afflitte da un problema di infertilità.

In questo senso, possiamo dire che la PMA è un importante strumento di giustizia sostanziale, perché permette di garantire a tutti il diritto alla genitorialità, nei limiti di quanto stabilito dalla legge 40/2004, che la disciplina.

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Infertilità di coppia: le cause e i fattori di rischio

Come abbiamo già visto, si definisce infertile una coppia che abbia rapporti sessuali non protetti da almeno 12 mesi e non abbia ancora ottenuto una gravidanza. Succede al 15% delle coppie in età riproduttiva.

Nel 20% dei casi l’infertilità è definita “idiopatica”, perché gli accertamenti eseguiti non evidenziano alcuna causa specifica né in relazione alla donna né in relazione all’uomo. 

Tra le cause principali di infertilità si annoverano ancora le infezioni sessualmente trasmesse, mentre per quel che attiene ai fattori specifici di genere si osserva che:

• negli uomini sono aumentate le cause legate ad alterazioni ormonali o a carico della funzionalità del testicolo: riduzione nella produzione di testosterone, varicocele, infiammazioni o malformazioni dei testicoli, patologie a carico della prostata, criptorchidismo, et similia;
• nelle donne sono aumentate le cause legate a fibromi uterini, endometriosi, malattie infiammatorie pelviche, patologie a carico delle tube, disfunzioni ormonali e ovulatorie, sindrome dell’ovaio policistico;

Tra i principali fattori di rischio per l’infertilità, ricordiamo: il fumo, l’obesità o l’eccessiva magrezza, il contatto con alcune sostanze ambientali come i derivati delle plastiche e degli idrocarburi, la sedentarietà e perfino l’eccessiva attività fisica, ma anche l’età materna.

(Fonte: Cause di infertilità, a cura del Ministero della Salute).

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Infertilità di coppia: le tecniche di PMA

Le strade da intraprendere per risolvere i problemi di infertilità di coppia sono tante e vanno valutate tenendo in considerazione la causa che impedisce il concepimento.

Se la causa di infertilità non è di tipo anatomico (come lo sono ad esempio le tube chiuse o eventuali malformazioni dell’utero per lei, oppure eiaculazione retrograda o problemi di erezione per lui), si intraprendono delle cure farmacologiche prima di procedere con la PMA.

Infertilità di coppia: rimedi farmacologici per lei

Nel caso della PCOS (La sindrome dell’ovaio policistico – sigla PCOS, derivante dall’inglese Poly-Cystic Ovary Syndrome), a volte basta migliorare il quadro ormonale, assumendo una vitamina del gruppo B chiamata inositolo. A completare la terapia spesso si eseguono dei monitoraggi ecografici per pianificare rapporti mirati in concomitanza con l’ovulazione.

Qualora questa non si verifichi, si opta per la stimolazione ovarica. La donna assume gli ormoni che il suo corpo non produce correttamente, e quindi:

• ormone follicolo stimolante (FSH) per far sviluppare i follicoli
• e/o le gonadotropine (HCG) per farli scoppiare, così che venga rilasciato l’ovocita.

Anche questa terapia viene eseguita in concomitanza di un monitoraggio ecografico, così da avere la certezza dell’ovulazione.

Infertilità di coppia: i rimedi farmacologici per lui

Anche per l’uomo il primo approccio all’infertilità ormonale o spermatica è generalmente di tipo farmacologico, salvo età avanzata e/o uno spermiogramma pessimo che non può trovare soluzione con i soli farmaci.

A volte introdurre nella propria dieta quotidiana delle vitamine specifiche può essere una soluzione a migliorare la qualità dello sperma e quindi la possibilità di fecondare un ovulo.

Per i problemi di tipo anatomico si intraprendono quasi sempre delle soluzioni chirurgiche, ad esempio nei casi di varicocele o eiaculazione retrograda. 

Infertilità di coppia e tecniche di PMA di primo livello

La IUI

Quando la cura farmacologica non è sufficiente a migliorare la qualità dello sperma generalmente si procede con la PMA di primo livello, e in particolare con l’inseminazione intrauterina (IUI).

La IUI è la tecnica PMA più diffusa, e prevede l’introduzione degli spermatozoi, che vengono prima capacitati, ovvero trattati in modo da migliorarne la qualità, all’interno della cavità uterina.

Questa tecnica viene praticata soprattutto nei casi lievi di oligoastenoteratospermia, nei casi in cui il muco cervicale è ostile al passaggio degli spermatozoi o come prima terapia nei casi di infertilità idiopatica.

Questa tecnica può essere utilizzata sia su donne che hanno una propria capacità ovarica, che in caso di stimolazione.

La percentuale di successo è del 10-15% per ogni ciclo di stimolazione.

Tecniche di PMA di secondo livello

Vi si ricorre quando le tecniche di primo livello non sono sufficienti a determinare il concepimento dell’embrione e sono due: FIVET/IVF e ICSI.

La FIVET/IVF

La FIVET (Fecondazione in Vitro con Embryo Transfert) è una tecnica PMA di secondo livello, e permette di trattare sia problemi di infertilità femminile come endometriosi o occlusione delle tube, che maschile dovuta a problemi spermatici o anatomici.

La FIVET prevede diversi passaggi: inizia con la stimolazione ovarica controllata sulla donna, per poi prelevare chirurgicamente gli ovociti. Dopo il prelievo, gli ovociti vengono analizzati e messi in coltura e incubazione.

Nel frattempo, l’uomo raccoglierà un campione di liquido seminale dal quale saranno prelevati gli spermatozoi oppure.

Dopo aver capacitato gli spermatozoi e selezionato gli ovociti migliori, si procede alla coltura: verranno messi a contatto in un liquido così che si verifichi la fecondazione.

Se la fecondazione, avviene si procede al transfer: gli embrioni prodotti vengono trasferiti in utero, in numero massimo di 3, oppure si criocongelano.

Oggi si tende a preferire la tecnica ICSI, con iniezione diretta dello spermatozoo nell’ovulo.

La ICSI

La ICSI (Iniezione Intra Citoplasmatica dello Spermatozoo) è oggi la tecnica più utilizzata quando sia necessario ricorrere ad una PMA di secondo livello, perché dà la possibilità di ottenere una fecondazione con un solo spermatozoo per ogni ovocita, a differenza della FIVET per la quale ne occorrono almeno 200 mila.

Nella ICSI viene iniettato un singolo spermatozoo direttamente dentro ciascun ovocita.

Anche in questo caso vengono selezionati gli spermatozoi migliori e, come per la FIVET, viene effettuata la stimolazione ovarica della donna.

La percentuale di riuscita delle tecniche di fecondazione di secondo livello è di circa il 36%. La percentuale aumenta fino al 50% per le donne con meno di 35 anni e si riduce drasticamente in quelle che hanno più di 40 anni.

Tecniche di PMA di terzo livello

Le tecniche di PMA di terzo livello sono considerate residuali, in quanto estremamente invasive. Esse, infatti, presuppongono la sedazione in anestesia generale con intubazione e, per questo, sono destinate unicamente alle condizioni più gravi e soltanto previo, inefficace, espletamento delle tecniche di secondo livello.

Vi si ricorre in tre casi ben definiti:

1. per il prelievo microchirurgico di gameti direttamente dal testicolo
2. Per il prelievo degli ovociti dalla donna per via laparoscopica
3. Nelle procedure GIFT, ZIFT e TET, eseguite per via laparoscopica o con ecografia ecoguidata

Il prelievo microchirurgico di gameti dal testicolo

Si effettua per mezzo di procedure denominate:

• MESA (microsurgical epididymal sperm aspiration): si prelevano gli spermatozoi attraverso la microaspirazione dall’epididimo con metodica microchirurgica;
• PESA (Percutaneous epididymal sperm aspiration): si prelevano gli spermatozoi per via transcutanea a livello dell’epididimo, l’organo adiacente al testicolo ove gli spermatozoi si depositano e sviluppano motilità;
• TESA (Testicular sperm aspiration): si prelevano gli spermatozoi dai testicoli mediante ago-aspirazione;
• TESE e microTESE (Testicular sperm estraction): si prelevano gli spermatozoi dai testicoli tramite biopsia chirurgica o microchirurgica.

Il prelievo degli ovociti dalla donna per via laparoscopica

È una procedura transaddominale con l’ausilio di una guida endoscopica. Il liquido follicolare viene prelevato mediante aspirazione con guida bioptica sulla quale è inserito un ago, sotto controllo laparoscopico.

GIFT (Gametes Intra Fallopian Transfer)

La GIFT è la procedura maggiormente utilizzata tra le tecniche di trasferimento intratubarico di ovocita e spermatozoo, ed è consigliata per le donne oltre i 35 anni.

La procedura si articola in 4 step:

• la somministrazione dell’ormone HCG (ormone della gravidanza) circa 36 ore prima dell’intervento
• l’intervento chirurgico in anestesia generale con aspirazione del contenuto dei follicoli attraverso laparoscopia
• il prelievo degli spermatozoi
• il trasferimento intratubarico dei gameti, per via laparoscopica o per via transvaginale ecoguidata o isteroscopica.

Il trasferimento intratubarico di zigote (ZIFT) o embrione (TET)

In queste due procedure il transfer non riguarda i singoli gameti bensì il prodotto del concepimento avvenuto in laboratorio, che viene trasferito quando si trova allo stato di zigote o di embrione.

Si articolano in 4 step:

• Prelievo degli ovociti per via transvaginale ed ecoguidata
• Prelievo degli spermatozoi 
• Fecondazione in vitro degli ovociti
• Trasferimento intratubarico degli zigoti o degli embrioni per via laparoscopica o transvaginale, che ecoguidata o isteroscopica.

Tuttavia, la ZIFT e la TET sono state, negli anni, progressivamente abbandonate, in quanto non presentavano un tasso di successo significativamente più alto delle tecniche di secondo livello, idoneo a giustificarne la maggiore invasività.